Devons-nous traiter les anévrismes cérébraux non rompus?

Le CHUM entreprend la première étude multicentrique sur le traitement endovasculaire de ces anévrismes

Le Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) entreprend la plus vaste étude multicentrique internationale sur le traitement des anévrismes cérébraux non rompus. L’étude TEAM (Trial on Endovascular Aneurysm Management), dont le centre d’investigation principal est à l’hôpital Notre-Dame du CHUM, a obtenu un financement de plus de cinq millions des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) pour la première phase de cinq ans.

Cette étude multicentrique est dirigée par le Dr Jean Raymond, neuroradiologue au département de radiologie du CHUM, et sera menée auprès de 2002 patients dans le monde pendant 10 ans. La coordination de l’étude est faite à Montréal, en collaboration notamment avec la Radcliffe Infirmary d’Oxford (Grande-Bretagne), l’Université de Californie à San Francisco, l’Université de Toronto, l’Université de la Colombie-Britannique à Vancouver et le service de neuropsychologie du CHUM. L’étude est aussi cautionnée par le Canadian Stroke Consortium et la Société française de neuroradiologie.

L’étude TEAM est une étude hasardisée qui vise à recruter dans plus de 60 centres d’excellence internationaux 2002 patients, hommes et femmes âgés de 18 et plus chez qui on a diagnostiqué un ou plusieurs anévrismes cérébraux non rompus. L’objectif premier de l’étude est d’évaluer le traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens non rompus, sa sécurité et son efficacité dans la prévention des hémorragies méningées.

Un traitement controversé
Le traitement ou non des patients porteurs d’anévrismes cérébraux non rompus est l’un des plus sérieux dilemmes auxquels fait face la communauté médicale depuis plusieurs années. Le traitement endovasculaire des anévrismes non rompus existe depuis plus de 10 ans et les risques qu’il comporte ainsi que son action bénéfique à long terme sont mieux connus. Cependant, son application demeure jusqu’à ce jour controversée. Les patients porteurs peuvent être victimes d’une hémorragie intracrânienne, mais l’incidence de celle-ci est mal documentée. Le traitement peut aussi présenter des risques. La disponibilité grandissante des méthodes modernes d’imagerie et le vieillissement de la population conduisent à la découverte d’un nombre croissant d’anévrismes non rompus. Faut-il les traiter? «Aucune étude scientifique n’a jusqu’à ce jour démontré la valeur d’un traitement quelconque des anévrismes non rompus, souligne le Dr Raymond. L’équilibre des risques et des avantages est donc indéterminé. Une étude clinique hasardisée est la meilleure façon de prouver les bienfaits potentiels du traitement endovasculaire dans la prise en charge des patients.»

Une étude clinique de cette envergure ne peut être réalisée sans une contribution financière significative, et l’étude TEAM est devenue une réalité grâce à l’investissement des IRSC. «Il est impératif de répondre à ces questions en raison de la très grande popularité du traitement endovasculaire que subissent des milliers de patients chaque année partout dans le monde. Déterminer la valeur du traitement endovasculaire pour la prévention des anévrismes non rompus est une question de santé publique», estiment les responsables des IRSC.

L’étude proposée
L’étude TEAM est une étude comparative internationale hasardisée et contrôlée de la morbidité et de la mortalité liées à l’hémorragie intracrâniennes ou au traitement des patients porteurs d’au moins un anévrisme non rompu. Les patients recevront un traitement endovasculaire ou seront mis en observation et suivis pendant 10 ans ou jusqu’à ce qu’une indication formelle de traitement survienne. Les critères de jugement secondaires incluent l’incidence des accidents hémorragiques, la morbidité et la mortalité associées au traitement, les résultats morphologiques après 5 et 10 ans, le devenir et l’état clinique des patients après 5 et 10 ans, les résultats d’études cognitives et les mesures de la qualité de vie et des niveaux d’anxiété ou de dépression tels que jugés par des questionnaires standardisés.

Condition inquiétante pour le patient
La prévalence exacte des anévrismes cérébraux est encore inconnue; on l’estime entre un et cinq pour cent de la population adulte. Un nombre toujours plus grand de patients sont diagnostiqués porteurs d’un ou de plusieurs anévrismes non rompus lors de l’investigation de symptômes non liés à la présence de ces anévrismes. La plupart des anévrismes demeurent asymptomatiques jusqu’au moment de leur rupture, ce qui se produit chez 8 à 10 personnes par tranche de 100 000 habitants par année. La rupture des anévrismes sous-arachnoïdiens est associée à un haut taux de morbidité et de mortalité de 45 à 75 % malgré les avancées technologiques des dernières années.

Pourquoi l’étude TEAM?
Il n’existe toujours pas de preuve scientifique de la nécessité de traiter préventivement les anévrismes non rompus, ni de normes de traitement clairement établies. La meilleure façon d’aborder le problème demeure incertaine. Le traitement endovasculaire des anévrismes existe depuis 1992. Cette approche a permis d’améliorer significativement le pronostic chez les patients traités après la rupture, par comparaison avec la chirurgie traditionnelle. Mais les avantages du traitement préventif par chirurgie endovasculaire, avant la rupture, n’ont jamais été démontrés.